ICS 35.240.80 C 07 团体标准 T/CHIA 6—2018 T/CHIA XXX -2018 专科电子病历数据集编制规范 Specification for drafting of special ized electronic medical record dataset 2018 - 10-19发布 2018 - 12-01实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发布 T/CHIA 6-2018 I 目 次 前言 ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .... II 1 范围 ................................ ................................ ................................ ................................ .............................. 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ................................ ................................ .......... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ................................ ................................ .................. 1 4 内容结构 ................................ ................................ ................................ ................................ ...................... 2 5 数据集元数据 ................................ ................................ ................................ ................................ .............. 2 6 数据元属性 ................................ ................................ ................................ ................................ .................. 4 7 专科电子病历数据集基本架构 ……………………………………………………………………………5 8 数据元索引表示方法 ................................ ................................ ................................ ................................ .. 5 附录 A 专科电子病历 数据集分类码 ................................ ................................ ................................ .............. 6 附录 B 临床医学学科分类代码 ................................ ................................ ................................ ...................... 6 附录 C 电子病历基本数据集分类架构 ................................ ................................ ................................ ........ 9 T/CHIA 6-2018 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1 -2009给出的规则起草 。 本标准由中南大学湘雅三医院提 出并归口 。 本标准主要起草单位： 中南大学湘雅三医院、 国家卫生 健康委员会 统计信息中心、 空军军医大学 （第 四军医大学） 、首都医科大学宣武医院、中国医学科学院阜外医院 。 本标准起草单位：北京大学第一医院、北京大学人民医院、北京安贞医院、上海交通大学医学院附 属瑞金医院、华中科技大学同济医学院、中南大学湘雅二医院、湖南省儿童医院、 湖南科创信息技术股 份有限公司 、三诺生物传感股份有限公司 、北京诺道认知医学科技有限公司 。 本标准主要起草人：王安莉、胡建平、李岳峰、袁洪、徐勇勇、董方杰、王霞、刘丽、于姗姗、王 增武、孙宁玲、余振球、刘梅林、王继光、华琦、杨天伦、李向平 。 T/CHIA 6-2018 1 专科电子病历数据集编制规范 1 范围 T/CHIA 6-2018的本部分规定了 专科电子病历数据集 的内容结构、数据集元数据、数据元属性、数 据元索引表示方法 等内容。 本标准适用于指导专科电子病历数据集的编制与使用 ，其他标准的编写可参照使用 。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅注日期的版本适用于本文件， 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS/T 303 卫生信息数据元标准化规则 WS /T 305 卫生信息数据集元数据规范 WS/T 306 卫生信息数据集分类与编码规则 WS 363.1 卫生信息数据元目录第 1部分:总则 WS 364.1 卫生信息数据元值域代码第 1部分:总则 WS 370-2012 卫生信息基本数据集编制规范 WS 445-2014（所有部分） 电子病历基本数据集 3 术语和定义 3.1术语和定义 WS/T 305-2009中界定的以及下列术语和定义使用于本文件 。为了便于使用，以下重复列出了 WS/T 305中的某些术语和定义。 3.1.1数据集 dataset 具有一定主题，可以标识并可以被计算机化处理的数据集合 。 [WS/T 305 -2009，定义3.1.2] 3.1.2专科电子病历 Specialized electronic medical record 在医院内部各专科使用，并且能与个人健康档案进行信息交换和信息共享的电子健康记录，是对电 子病历进一步补充。 4 内容结构 专科电子病历 数据集至少应由以下内容构成 T/CHIA 6-2018 2 封面 前言 名称 1范围 2规范性引用文件 3数据集元数据 4数据元属性 4.1 数据元公用属性 4.2 数据元专用属性 5 数据集元数据 5.1数据集元数据选取 根据WS/T 305中规定的 7个元数据子集，本标准选取了核心元数据中的 8 个“必选 (M)”元数据元素 . 分为2个元数据子集。对 专科电子病历 数据集进行描述。 5.2 数据集描述格式 专科电子病历 数据集采用表 1的格式进行描述。 表1 专科电子病历 数据集元数据 属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息 子集 数据集名称 数据集标识符 数据集发布方 -单位名称 关键词 数据集语种 数据集分类 -类目名称 内容信息 子集 数据集摘要 数据集特征数据元 5.3 数据集标识符编码规则 数据集标识符采用字母数字混合码 ,结构为: 数据集类目编码 (DCC)_版本标识符 (VI) 其中: a)版本标识符 (VI); 结构由4部分组成 .为"V"+“m..m”"+“.”+“n..n” 。其中， “ m..m”和 “n..n”为阿拉伯数字构成，在数学上应是具有意义的正整数。 “ m..m”表示主版本号 ,“n..n” 表示次版本号。如果数据元更新前后可以进行有效的数据交换，则更新后主版本号不变 ,次版本 号等于当前此版本号加 1;如果数据元更新前后无法进行有效的数据交换，则更新后主版本 号等于当前主版本号加 1.次版本号归 O. b) 数据集类目编码 (DCC):即数据集分类编码。 采用长度 14位的字母数字混合码。 按业务领域代码、 T/CHIA 6-2018 3 一级类目代码、 二级类目代 码、三级（专科） 类目代码、 顺序号从左向右顺序排列